最近中央紀委國家監委部署紀檢監察機關配合開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治，暴露出醫藥領域存在的嚴重腐敗問題。醫藥反腐要放到醫療衛生改革的大背景下去觀察，才能找到問題發生、發展的內在根源和邏輯，也才能找到根除醫藥腐敗的制度安排。

2009年我國開啟新一輪醫改，目標就是要讓公立醫院回歸公益性，但是長期以來公立醫院辦醫和管醫的主體責任不明確，財政投入責任不落實。據2022年《中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，平均每家公立醫院收入中，財政撥款占比在2017年、2018年、2019年分別為9.24%、9.54%、9.69%，這意味著90%以上的收入都要靠醫院自身去創造。醫療衛生改革至今并沒有改變醫院的投入機制、運行機制和分配機制，醫療機構仍然在逐利和創收的軌道上運行，并通過藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈和腐敗土壤，導致大量政府投入和醫保資金沒有能有效轉化為人民的福利，反而加劇了過度醫療、藥價虛高和醫藥腐敗等問題。而單個公立醫院和單個醫生是無法從舊體制機制中掙脫出來的，唯有政府能夠破除舊制度，建立新制度，將醫院和醫生從舊制度中解放出來，才能從根源上解決醫藥領域腐敗問題。

醫療衛生改革是各個國家的政治、經濟和社會焦點問題，政府如何選擇正確的醫療衛生模式至關重要。中國這些年的地方醫改實踐為探索中國式醫療保障制度積累了豐富經驗和教訓，福建省三明市的醫改是其中成功的代表。

2012年以來，三明市委、市政府認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的一系列重要指示精神，堅持人民健康至上，敢為人先，創造了一整套頂層設計、系統改革、綜合治理、制度轉換、推動實施、鞏固完善的綜合改革方法，建立了符合人民健康需求的醫藥衛生制度，實現了醫療機構增效、醫務人員增收、人民群眾受益、黨和政府得民心以及醫藥腐敗根除的改革目標。三明醫改為探索中國式醫療保障制度提供了地方經驗和可行路徑，也為世界各國醫改貢獻了可供借鑒的中國經驗。

一、三明醫改如何探索中國式醫療保障制度

醫改的核心問題是破除舊的逐利創收的體制機制，建立保障公益性的新制度。醫療衛生制度是現代國家的基本制度之一，是以維護和增進人民健康為目標、引導醫療衛生領域資源優化配置、協調醫療衛生再生產過程的各種體制機制的統稱。醫療衛生制度的目的，是以盡可能小的社會總成本，較好地維護和增進人民健康，促進經濟社會發展。建立有效的醫療衛生制度是政府最大的責任，三明正是抓住醫改的核心問題，從源頭出發，不回避矛盾，通過綜合改革，從根本上破除逐利創收的舊制度，建立公益性的新制度，扭轉醫務人員激勵機制，規范藥品流通秩序，根除醫藥腐敗。新制度讓公立醫院回歸公益性、醫生回歸到治病救人的角色、藥品回歸到治病的功能。他們的做法，攻克了醫改中最難啃的硬骨頭，成為全國醫改的重要突破口，三明在地級市探索出行之有效的中國式醫療保障制度。

（一）系統重構，制度再造

1.政府承擔破除舊制度，建立新制度的責任，打通執政理念堵點

三明市委、市政府堅持人民至上，健康至上的理念、覺悟和擔當，將推進醫改作為踐行黨的初心使命的重點民生工程，下大力氣解決群眾看病就醫問題。市委、市政府主要領導深入研究國家醫改政策，把握醫改的內在規律，理順誰改，改誰，改革的目標和路徑。三明市委市政府明確醫改的主體是政府，看病貴和難是表象，問題背后是政府保障和監管人民健康的體制機制不順、責任不清。黨和政府要勇于承擔破舊制度，建立新制度的改革責任，這包括對醫藥衛生改革的整體設計、改革方法和配套改革政策。三明由黨政“一把手”直接承擔醫改工作決策、部署、協調、督查的責任，各級黨委政府創造性地落實醫改政策，在實踐中培養醫改干部，一代一代干部堅定不移地推動醫改，不斷探索中國式醫療保障制度。

2.建立“三醫聯動”體制機制，打通治理體系堵點

醫療衛生制度是復雜的社會系統工程，針對醫療衛生“九龍治水”“條塊分割”與部門間的內耗導致醫改在政府層面內部協作失調，難以集中力量進行有效治理等問題，三明市委市政府首先改革醫療衛生的治理體系，建立跨部門協同、權責清晰、高效運轉的行政管理體制作為醫改的基礎設施。具體來講，三明敢為人先地主動改革政府的職能，確定由一名市政府領導統管衛生健康、醫藥和醫保部門，并主持市醫改領導小組的工作。醫改領導小組仿照“大部制”的運行機制，將財政、發改、衛生、醫保、藥監等部門有關醫改的職責融合在一起，多個部門共同設計醫改方案、共同研究醫改政策、共同落實醫改措施、共同評估醫改成效，形成實體的“三醫聯動”工作機制，建立了強有力的推動醫改的綜合治理體系。打通治理體系堵點才能充分發揮我國政治制度的優勢，攻堅克難，破舊立新。此外，三明醫改強調市、縣“一把手”必須既掛帥又出征，承擔領導和推進醫改第一責任人的責任，對醫改任務親自部署、重大方案親自把關、關鍵環節親自協調、落實情況親自督察，推動醫改工作向市、縣、鄉、村四級全覆蓋，打通醫改政策實施落地的層層“堵點”。

3.重構政績考核機制，打通干部激勵和考核堵點

激勵與考核是現代化治理體系的指揮棒，也是三明醫改各級行政管理體制高效運轉的保障。在市委的領導下，三明市在各級黨委、政府建立了醫改激勵和問責機制，將醫改納入黨政主要領導績效考核范圍和醫改一線干部考核的重點內容。在改革的過程中，三明堅持激勵與容錯并重，對醫改一線干部以正向激勵為主，制定出臺提振干部精氣神的16條措施和改革創新容錯糾錯9條措施，為改革者“保駕護航”，讓敢改，真改的各級干部得到獎勵。截至目前，三明各級從事醫改工作的干部已有多人得到提拔，僅市級醫改團隊成員先后有十多名干部被重用和提拔。此外，對醫改工作研究不深、推動不力的分管領導及時調整分工；對醫改部署“不冷不熱、不急不忙、不疼不癢”的干部給予問責和懲罰。三明建立的激勵和問責機制，同時樹立允許改革有失誤、但不允許不改革的正確導向，充分調動了各級干部的積極性和創造性，在醫改一線涌現出一大批優秀干部，打通了干部激勵和考核堵點。

（二）系統、綜合、協調地推動以公立醫院為主體的醫藥衛生體制全面改革，打通醫療衛生體系的堵點

1.抓住公立醫院改革的牛鼻子，建立保障公立醫院公益性的新制度

公立醫院改革是醫改的核心，是一切醫改措施最終的落實者。這些年的醫改實踐已經證明，僅僅建立醫保體系，而醫療服務體系還是創收趨利的，過度醫療檢查、過度用藥以及醫藥腐敗就難以控制，醫療費用就會不斷上升，百姓看病就醫就會越來越貴。

長期以來由于公立醫院辦醫和管醫的主體責任不明確，財政投入責任不落實，醫保支付和價格體系不合理，醫療、醫藥和醫保各自為政，使得公立醫院存在強烈的逐利創收動機，并通過藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈，滋生醫藥腐敗。但是公立醫院和醫生是無法自己從舊體制機制中掙脫出來的，唯有政府能夠系統、綜合、協調地建立新制度，將醫院和醫生從舊制度中解放出來。

三明醫改抓住公立醫院改革的牛鼻子，系統、綜合、協調地全方位改革，用組合拳堅決破除公立醫院創收趨利的舊機制，建立保障公立醫院公益性的新制度。

保障公立醫院公益性的新制度，需要聯動醫保、醫療和醫藥改革，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等方面的綜合改革。2012年1月三明將市內22家公立醫院同時轉換軌道，建立公立醫療機構回歸公益性運行體制，政府要承擔建設醫院、保障醫院運行和監督管理的責任，做到“讓院長不怕沒錢花，也要有錢不能亂花”。財政支付公立醫院院長“年薪”，政府根據舉辦公立醫院的目標定位設計7大類40多項考核指標對公立醫院進行日常考核，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新制度，打通醫療衛生體系的堵點，讓醫改造福人民。

2.建立嚴格的藥品耗材集中招標采購制度

三明市率先實施藥品耗材集中招標采購制度。三明市規定，所屬各級公立醫療機構每年所需的藥品與耗材，除5%左右的特殊藥品經批準可以自行采購外，其余95%的所需藥品與耗材，全部由醫療機構向政府采購中心呈報，由政府采購中心集中向藥品耗材生產企業招標采購。中標生產企業再按照招標采購價格的5%，向社會招標藥品流通企業，負責將集中采購的藥品耗材統一配送到醫療機構，從而切斷了醫療機構與藥品營銷企業的不正當利益聯系，減少了藥品耗材的營銷環節，顯著降低了藥品耗材的不合理價格。原有藥品耗材等虛高的價格與用量很大程度上是用于彌補原有分配體系中對醫院分配的不足，三明將通過集中招標采購節減下來的藥品費用用于四個方面：30%用于提高民眾的醫療報銷水平，20%用于補充醫保基金，20%用于調整醫療服務價格，30%用于保障醫務人員工資發放，做到醫院、醫生、患者三滿意。

3.成立醫保中心，集中財力對公立醫院實行醫保基金“雙打包”制度（醫保支付總額預算包干制、C-DRG分組打包收付費）

醫保既連著“需方”，又牽動“供方”，是規范醫療、醫藥行為的重要“杠桿”，是推動醫改的“主引擎”。改革前，三明醫保在管理上存在橫向“制度碎片化”、縱向“體制不順暢”問題，有8項醫保制度分散在4個部門管理，難以通過招采進行控費，難以對公立醫院實行總額預算。2013年，三明市成立醫保中心，實行“三保合一”，理順醫保管理體制。在全國率先將原來縣里統籌的城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成市醫療保障基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算、基金管理、醫療行為監管、醫療服務價格調整等職能，通過“招采合一”發揮醫保機構在藥品采購中的主導作用，讓“買單”的人“點菜”。此外，針對公立醫院的創收逐利動機，三明市在政府合理確定醫院年度醫療服務目標的基礎上，由醫保機構與醫院談判確定年度醫保支付預算總額，實行“總額包干、超支自付、結余歸己”，激勵醫院和醫生因病施治、合理用藥、控制費用、減少浪費，通過實施 C-DRG 打包收付費改革，避免了人員重復繳費、政府重復補助、患者重復報銷等問題。

4.醫療服務價格動態調整，提升醫務人員勞動價值，優化醫院收入結構

改革前，三明市公立醫院服務價格執行省物價部門確定的標準，2011年公立醫院醫藥收入中醫療服務性收入（體現醫務人員勞務價值的收入）占比僅為18.4%。為了優化醫院收入結構，提高醫務人員勞動價值，三明市本著“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”總要求，醫保部門在結合每月醫保基金運行分析的基礎上，堅持“四個步驟”、把握“七條原則”對全市醫療服務價格進行動態調整，使醫、藥、檢趨于5∶3∶2的合理比例。2012年以來，三明市先后自主實施9次醫療服務價格調整，動態理順8421個醫療服務項目價格（含基層醫療機構、重復調整項目），約占價格項目庫的93.96%，其中調高6966項，調低1455項，因價格調整等因素轉移增加的醫療服務收入達57.39億元。此外，為保證醫藥衛生事業的公益性，三明市積極落實政府投入責任。2012年至2020年，三明市的政府衛生健康支出年均增長15.5%，比政府一般預算支出增長幅度高3.5個百分點；2020年衛生健康支出占政府一般預算支出的比重達到11.2%，比全國同期高3.4個百分點。

5.建立新型公立醫院薪酬制度（目標收入年薪制，年薪計算工分制）

公立醫院薪酬制度深刻地影響醫務人員的醫療行為。一方面，不恰當的薪酬激勵機制會導致大檢查、大處方、帶金開方等腐敗問題；另一方面，醫院內部不同科室、崗位醫務人員收入分配不合理，導致醫院內部在收入分配上存在一定矛盾。為打破人員工資與藥品、檢查化驗、科室創收掛鉤的分配模式，遏制醫生“開發病人”“制造病人”的創收沖動，三明市建立了新型公立醫院薪酬制度，對醫院黨委書記、院長和總會計師實行考核年薪制。每年由當地黨委、政府按照醫療機構的行業特點，并根據醫院黨委書記、院長和總會計師承擔的職能與責任，合理確定其年薪標準，由政府財政發放，切斷醫院領導與醫院經濟收益的聯系。年終前，由黨政有關部門對醫院黨委書記、院長和總會計師的年度工作績效進行考核，確定年薪發放數額，體現獎優罰劣。對醫院員工實行目標收入年薪制，年薪計算工分制。將原來醫生收入與科室收入掛鉤改變為按工作量（數量和質量）分配，醫護人員年薪以工分制計算，即由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。每年年初，由政府有關部門根據醫院年度醫療服務目標等因素，合理核定醫院員工年度工資總額，杜絕醫院為增加員工工資而盲目創收，切斷醫務人員工資與藥品耗材、檢查化驗、床位等收入的直接聯系。醫院對每個員工按照崗位性質、服務數量、服務質量、醫德醫風、社會評議等項目，確定不同的計分標準，每天進行考核計分。工資發放實行按月預付、年終按統計計分核定年薪數額。醫院黨委書記、院長和總會計師的年薪數額，在醫院張榜公布，接受全院醫務人員和廣大民眾的監督。醫院員工的年薪發放，也在院內采取不同形式公示，體現公開透明，由員工相互監督。

（三）建立縣鄉村一體化的健康共同體，為人民提供全方位全生命周期健康服務，實現強基層的目標，打通以健康為中心的堵點

1.以總醫院為抓手，下沉醫療資源

醫療資源過度集中在城市地區是全國性問題，三明同樣存在醫療資源分布不均衡等問題。對此，三明市在所有縣域內整合縣、鄉、村三級醫療機構，打破橫縱向壁壘，把縣級綜合醫院和縣級中醫院整合為縣總醫院，保持鄉鎮衛生院機構性質、承擔的職責、人員身份、資產關系和投入機制不變，鄉鎮衛生院作為總醫院分院，由總醫院全面接管；總醫院各分院（鄉鎮衛生院）在行政村設立公辦衛生所，實現鄉村醫療服務一體化；在市區組建緊密型醫聯體，由市級醫療機構牽頭，對市區所屬的鄉鎮衛生院和社區衛生機構進行整合。總醫院內部實行人員統一調配、醫療統一管理、業務統一培訓、財務統一核算、工資統一發放、設備統一配置、績效統一考核，真正形成責任、管理、服務、利益共同體，避免上下級醫療機構爭人才、搶病源，各自為戰，實現醫療資源的下沉。

2.堅持基層首診，調整就醫秩序

作為山區地市，三明市有超過60%的常住人口分布在鄉（鎮）村，但基層醫療資源卻相對匱乏，基層醫療衛生機構床位數僅占總床位數的23.54%，專業技術人員僅占總量的19.39%，資源呈倒掛狀態，基層群眾難以享受公平可及的公共醫療衛生服務。全生命周期健康服務的首要任務就是保基本，建立健康“守門人”制度，這是對現有醫療衛生服務模式、就醫理念、就醫秩序的深刻調整，是一項基礎性、長遠性、系統性的制度設計。而建立健康“守門人”制度就是要堅持基層首診，其中首先要做的就是在區域性緊密醫共體的基礎上，提升基層的服務能力和水平。對此三明建立起縣帶鄉、鄉帶村的管理體制，實現強基層的目標。加強城鄉人才交流，組織縣醫院人員到基層開展醫療服務，培訓基層醫療人才。其次，三明市科學確定縣、鄉、村各級醫療機構的服務范圍，核定鄉、村醫療機構服務目標責任，以服務目標倒逼基層首診制度的落實，規范分級診療，節約醫療資源，減輕民眾負擔。

3.從以治病為中心轉向以人民健康為中心，落實“健康中國”戰略

三明市實現醫療服務與健康管理的有機融合，縣醫院增設公共衛生科，強化健康教育、健康促進、疾病預防、慢性病管理等職能。在醫共體內推行醫療與疾控在人員、資源、服務、信息等方面“四個協同”，建立疾病預防、醫療救治、健康管理“三位一體”新機制，實行醫保經費、公共衛生經費、人員經費統籌管理使用的新機制，確定健康促進經費從醫療機構的成本中列支，鼓勵基層醫療機構用更多的精力，加強健康宣傳教育，倡導健康生活方式，組織開展體育活動，規范民眾健康管理，提高民眾健康水平，將醫藥衛生事業從以治療為中心轉向以人民健康為中心，探索實現全方位全周期健康服務，落實“健康中國”發展戰略。

二、三明醫改的成效

三明醫改最鮮明的成效是，政府勇于承擔責任，破除了舊的逐利創收的體制機制，建立了全新的公益性醫療衛生制度，使得醫療衛生投入真正轉化為保障人民健康的醫療衛生服務，為全國醫改探索出新路。

（一）發揮制度優勢，實現醫藥體系全面系統綜合改革，成為全國深化醫改的標桿

三明市委市政府按照“仿大部制”思路創建的醫改領導小組激發了各成員部門的積極性和創新力，在黨政“一把手”的充分肯定與大力支持下，通過將具體政策制定、組織實施和監督管理權于一身，實現了跨部門、權責清晰、密切協同、高效運轉的目標，解決了“九龍治水”與“條塊分割”等堵點。市醫改領導小組先后研究出臺了政策性文件300余份，建立了符合公益性的新型醫療衛生制度。政府承擔辦醫管醫的責任，衛生健康支出占政府一般預算支出的比重達到11.2%，比全國同期高3.4個百分點，比福建省同期高1.19個百分點。在人均GDP僅為福建省中等水平的情況下，三明市2022年出院患者滿意度已經達到全省第二。三明醫改滿足了人民群眾的根本需求，讓群眾得到了真正的實惠。

三明醫改經驗成為國家醫改方案，黨的十九大后，借鑒三明經驗成立了國家醫療保障局，實施藥品耗材集采，大幅降低藥品耗材價格，取得了非常好的效果。

習近平總書記于2021年3月視察三明市沙縣總醫院，他充分肯定三明醫改，指出“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒”，三明成為全國首個深化醫改經驗推廣基地。

（二）醫藥衛生體系整體換軌，建立了保障公益性的新制度，根除了醫藥腐敗的土壤

三明醫改破除了藥品回扣對醫生不恰當激勵。藥品耗材回扣促銷推高了價格，使得全社會總醫療支出增長過快，表現為公立醫院醫療收入結構中藥品耗材占比過高，這又反過來擠占了可用來提升醫療服務價格的費用空間，結果是公立醫院用于提升薪酬的純醫務性收入不足，這是醫生灰色收入陽光化最大的難題。三明醫改破除回扣對醫生的過度激勵，是通過三個“不”實現的。

第一，實施藥品耗材集中限價采購，讓醫生不能拿回扣。三明整合原來分散于人社、衛健、財政等部門的醫保管理職能，成立醫保基金管理中心，由其組織實施藥品耗材集中限價采購，以量換價，擠出藥品耗材價格虛高水分，讓藥品耗材回歸真實價格，使藥品回扣失去操作空間，讓醫生不能拿回扣。擠出藥品耗材等虛高費用近158億元，所有采購藥品耗材價格均明顯下降，平均降幅為50%，藥品單品最大降幅96.95%，耗材單品最大降幅82.5%。2011年，三明市職工醫保統籌基金虧損達2億多元，改革當年，三明市醫保基金結余便開始為正。

第二，加強對不合理用藥監督與誠信管理，讓醫生不敢拿回扣。三明醫改對藥品使用情況進行了深入分析，發現醫院用藥中輔助性、營養性藥品較多，長期使用并沒有治療效果，而這些藥品大多有高額回扣。為此，2012年起三明重點監控福建省第7、第8目錄中129個“療效不確切、價格很確切”的“神藥”。據統計，監控當月藥品支出下降1673萬元，當年節約費用2億多元。同時實行醫保醫師（藥師）代碼制度，實行醫師（藥師）代碼信息管理，監測醫務人員接受賄賂（回扣）、過度治療等不當醫療行為，增加醫務人員違法違紀的成本。截至目前，三明市累計減少藥品耗材費用支出已近200億元。2012年至2020年醫院醫藥總收入年均增長6.57%，相比于2006-2011年年均19.4%的增幅，明顯放緩。2019 年三明市公立醫院醫藥收入增速為8.5%，低于全國平均水平（13.6%）5.1個百分點。擠出藥品耗材等虛高費用為后續改革留出了充足的政策與資金空間。

第三，原創了符合醫療衛生行業特點的新型薪酬體系，提高陽光薪酬，讓醫生不想拿回扣。推行藥品耗材集中限價采購與加強不合理用藥監督，讓醫生不能與不敢拿回扣都屬于被動行為，這也確實會造成醫生群體收入明顯下降，因此提高醫生群體的陽光收入就顯得尤為重要與迫切。只有提高醫務人員陽光收入，高薪才能養廉，醫生才會真正主動不去拿回扣。

三明原創了符合醫療衛生行業特點的新型薪酬體系：目標收入年薪制，年薪計算工分制，保障醫務人員陽光體面工資，徹底破除公立醫院逐利動機，同時保障公益性和積極性的兼容。醫務人員收入年薪制是破除過去創收的收入分配體制，體現公益性；而“年薪計算工分制”是三明原創的知識經濟的考核和分配方式。具體是將全市22家公立醫院所有醫務人員在政府建立的統一信息化平臺上，應用信息化手段將醫務人員醫療行為和工作量系統地數字化記錄，然后按照設計規則轉化為薪酬工分和分值的一種計算方法和薪酬內部分配機制。臨床醫生工作量工分通過病種工分和醫療服務項目工分計算，定性定量工分可實行動態調整，政府可以通過全局把控和動態調整設計規則和工分占比以體現公益性和調動積極性。

自2011年至2022年三明市公立醫院工資總額由3.82億元增長至20.44億元，在崗職工平均年薪水平由4.22萬元增長至16.34萬元，其中醫師平均年薪由5.65萬元增長至20.11萬元。三明薪酬分配制度，讓醫務人員得到陽光體面收入，體現了醫院的公益性及醫務人員勞動價值，真正讓醫生回歸看病角色，把精力聚焦到提升診療技術水平上。見下表。

（三）人民健康水平不斷提高，醫療負擔不斷下降

薪酬制度改革真正讓公立醫院回歸公益性質，極大減少了過度醫療，減輕了群眾就醫負擔；同時，醫院改變醫療服務模式，醫生在治病的同時，做好院前健康管理和院后疾病管理，讓百姓不得病、遲得病、少得病、遲得大病，縣域百姓健康績效指標明顯提升。

從健康的質量來看，三明市城鄉居民人均預期壽命由2010年的75.29歲增長至2021年的80.07歲，增長了4.78歲，高于同期全國居民人均預期壽命增長（從2010年74.83歲至2021年78.2歲）1.41歲，高于同期福建省居民人均預期壽命增長（從2010年75.76歲至2021年78.85歲）1.69歲。嬰兒死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，均優于全國平均水平（2021年全國嬰兒死亡率5.6‰）。人口是國家和民族發展的基礎，而健康水平是人口人力資本的重要組成部分。在老齡少子化的人口轉型背景之下，三明市人民健康水平的不斷提高為國家和民族人口與勞動力結構的長期均衡發展提供了堅實的基礎。

三明在系統性醫改的基礎上，將擠出藥品耗材等虛高費用所留出的醫保資金空間進一步施惠于民，提高醫保報銷比例，降低患者經濟負擔。三明市城鄉居民醫保患者住院次均費用雖由改革前2011年的4082元增加到2020年的5810元（全國為7546元），但個人自付從2011年的2194元減少到2020年的1712元。2011—2020年，22家縣級以上公立醫院城鎮職工醫保住院患者次均費用實際報銷比例由72.26%提高到75.02%，城鄉居民醫保住院患者次均費用實際報銷比例由46.25%提高到70.53%，高于全國平均水平10個百分點，三明醫改切實解決了看病貴的問題。

（四）探索建設中國式現代化治理體系

三明醫改為醫藥衛生事業重構了一套以人民為中心的激勵相容的衛生健康體系，通過系統綜合協調的改革，摸索出了建設醫療衛生事業的現代化治理體系的經驗。跳出衛生領域來看，九龍治水、條塊分割、政策尋租、政府購買中的浪費，以及不合理的激勵和分配等問題在國家和社會的各個領域中都存在，因此三明醫改的成效具有更深層次的意義，三明醫改的經驗也更具有全面深化改革的普遍意義。

三、三明醫改對中國式醫療保障制度的啟示

自2009年開啟的醫療衛生改革，盡管在醫療衛生、醫藥和醫保方面改革做了大量工作，包括成立國家醫保局，實施藥品耗材集采，改革支付方式，以及最近的醫藥反腐風暴等等，但是由于沒有能像三明那樣徹底破除創收的舊制度，全面建立公益性的新制度，因而藥品、耗材、器械、檢查等形成的利益鏈和腐敗土壤依然存在，導致巨額政府投入和醫保資金反而加劇了過度醫療、藥價虛高和醫藥腐敗等問題。三明醫改探索出中國式醫療保障制度，對深化醫改具有非常深刻的啟示。

（一）制度創新，系統集成，打造中國式醫療保障制度

目前世界上最主要的醫療保障模式之一就是國家醫療服務制度。即政府出資舉辦和運營公立醫院，低費或免費（以個人現金支出衡量）向居民提供醫療服務。英國等歐洲國家，印度、巴西、俄羅斯等資本主義國家和多數前社會主義國家均采取此種制度，我國前30年也是采取此種制度。從體制機制看，這種制度能夠從根源上消除醫患之間的經濟利益沖突，讓醫生根據醫學需要提供適宜服務，把更多資源配置到預防保健、社區醫療、適宜技術等社會效益高的環節，是公平、效率和質量均領先的一種醫療制度，也是最省錢的制度。

三明醫改創造性地探索出中國版本的國家醫療服務模式。國家醫療服務模式的核心是將醫療保險分擔風險的功能與公立醫院提供醫療服務的功能合二為一。三明醫改將醫療、醫保和醫藥合一，政府一手將所有公立醫院換軌到公益性的新路上，另一手將所有的醫保基金和衛生資源統籌使用，直接支付醫院的運行和醫生的薪酬，再配合上現代信息化考核監管體系，藥品耗材集采體系以及醫療服務價格動態調整體系等一攬子集成改革，中國版的國家醫療服務模式已經基本成型。此模式的創新點在于：

1.它繼承了傳統國家醫療服務模式的精華，又在原有模式的基礎上創新發展

傳統國家醫療服務模式的公立醫院是由國家財政全額撥款運行的，而我國公立醫院長期以來財政投入平均不到醫院運營費用的10%，醫院必須逐利和創收才能維持生存和發展，這就違背了公立醫院的初心和使命，帶來了一系列的問題，特別是醫療費用快速增長，人民看病越來越貴。2009年醫改的目標就是要讓公立醫院回歸公益性，但是政府和醫院一直在投入不夠的問題上糾結，政府無力全額投入，醫院不創收無法生存。

三明醫改打破了政府和醫院一直無法突破的死結，三明創造性地向改革、向制度要紅利。首先制定公立醫院新的投入、運行和分配制度，讓公立醫院回歸到公益性的新路；然后政府集中各類醫保基金、公共衛生經費和政府財政投入直接支付醫院的運行和醫生的薪酬。破舊立新同時進行，新的制度擠出了過去大量不合理的浪費，讓醫院和醫生回歸治病救人的本職。

用醫保基金直接支付醫院的運行和醫生的薪酬是一大創新，它將醫療保險制度和國家醫療服務模式有機整合，克服了傳統國家醫療服務模式效率相對低的弊端，較好平衡了公益性和積極性。

2.與時俱進地應用現代信息技術，建立新型薪酬體系

傳統國家醫療服務模式的公立醫院薪酬體系相對簡單，主要就是按年限和職稱發薪，是傳統的大鍋飯，沒有能反映醫務人員不同崗位的職業特點，不能充分調動醫務人員的積極性。三明原創了符合醫療衛生行業特點的新型薪酬體系：目標收入年薪制，年薪計算工分制。醫務人員收入年薪制破除了過去創收的收入分配體制，體現公益性；而“年薪計算工分制”是三明原創的應用現代信息技術來精準考核知識經濟和進行合理分配的新模式，是將過去中國農民創造的工分制與數字化融合，原創了系統整合、全面考核的知識經濟的新模式，而且隨著大數據和實踐經驗的積累，數字化可以動態更新考核指標，不斷迭代升級。“目標收入年薪制，年薪計算工分制”既保障醫務人員陽光體面工資，同時又保障公益性和積極性的兼容。此方法還可以推廣到現代社會組織的各個領域，如高校、科研單位和政府部門等。

（二）發揮我國政治制度優勢，黨政“一把手”親自抓，重構治理體系是深化醫改的關鍵

從三明經驗來看，發揮我國政治制度優勢，黨政“一把手”親自抓，承擔領導和推進醫改的第一責任人，選好配強醫改團隊，給予充分信任、充分支持、充分授權，為醫改工作保駕護航，就能攻堅克難，打通改革的層層堵點。

黨的二十大報告提出的“深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”，這也是從這些年醫改的實踐探索出醫保、醫療、醫藥的治理體系是醫改的關鍵，改變目前多頭管理、責權不清晰、不統一、統籌協調不力的局面，國家層面需要加快醫療衛生領域治理體系建設，治理能力提升。要盡快在國家層面建立綜合性醫療衛生治理部門，統籌醫保、醫療和醫藥等與人民健康相關部門，形成大部門統一領導、大部門內部各機構分工負責、精簡高效的醫療衛生治理體系。“大部制”不僅體現為機構合并，更要在機制上實現責權一致和統籌協調。用強有力的現代國家治理體系支撐系統性、整體性、協同性的醫療衛生改革，這樣才能真正扭轉醫院逐利的機制，鏟除醫藥腐敗的土壤。醫改才能使政府得民心，患者、醫院醫生受益，財政和醫保可持續。

（三）醫改工作必須以公立醫院改革為核心，“三醫”系統綜合協調改革缺一不可

醫改是復雜的系統工程，綜合性強、涉及面廣，在復雜環境與復雜關系中，必須強調要進行系統綜合協調的改革。首先，系統綜合協調的改革要求做好頂層設計，系統考量各方主體的激勵相容機制。醫改需要政府做頂層設計如何將醫療、醫保、醫藥三個主體協同發展，國家醫藥集采和反腐后，當醫藥被擠出虛高價格后，必會引致各方主體之間的再協調，為避免按下葫蘆浮起瓢，在頂層設計中必須保證為各方主體規劃的改革路徑是激勵相容、目標相同的。其次，系統綜合協調的改革要明確公立醫院是醫改工作的主陣地，醫生是醫改工作的主力軍，在改革中抓住主要矛盾，但一定要推進綜合全面針對各方主體的改革才能實現徹底“換軌”。在我國的醫藥衛生服務體系中，公立醫院是醫療、醫保、醫藥三者的連接點，醫生是公立醫院提供醫療服務的最關鍵要素，因此必須強調醫改工作應以公立醫院改革為核心，以醫生行為和激勵為抓手。醫院只有不為錢發愁了，才能使醫院放下包袱，從賺錢逐利中解脫出來，集中精力加強科學管理、提高醫技水平、提升服務質量；醫生只有不為工資失落、“得到應該得到的”，才會回歸看病角色，穩得住、留得下。最后，系統綜合協調的改革要協調推進各方主體的改革，留夠政策空間與資金空間。在經濟社會中，改革需要進行資源的再分配，因此在總量不變的情況下，只能先做減法，再做加法。三明醫改以擠出藥品耗材虛高費用為切口，先做減法。藥品耗材節省的資金為后續調整醫療服務價格，保障醫生和公立醫院的合理收入留足了資金空間。

（四）建設新時代健康保障體系

醫療衛生改革是世界難題，面臨老齡化和眾多疾病的風險以及經濟社會轉型，傳統醫療保障制度的可持續性問題都面臨嚴峻挑戰。

三明醫改不斷迭代升級，在建立保障公益性的新型醫療保障制度后，以縣級醫院為龍頭，實現縣鄉村一體化，建立以健康為中心的健康管護組織，即整合型健康共同體。

建立從以治病為中心轉化為以人民健康為中心的體制機制。重新制定以健康為中心的醫保支付制度、醫保基金應該為人民健康負責。從只能支付醫療費用上升到醫療和健康管理，并按人頭年度打包支付給健康共同體，實現健康責任共擔、經濟利益共享。健康管理的責任不僅是提供治療，還要提供預防、康復、健康管理等全方位全生命周期的衛生與健康服務，提高老百姓的健康素養，讓老百姓少生病、遲生病、不生病。三明探索的新時代健康保障體系為落實健康中國戰略，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務所形成的健康共同體模式值得在全國推廣。

人民健康是社會主義現代化的重要標志，健康幸福是全人類的共同追求。要充分發揮我國制度優勢，創新體制機制；利用信息化、智能化手段，打造智慧健康；融合中醫藥和天人合一的中國文化優勢，探索符合中國國情和百姓需求、高質量、低成本、高效率、可持續的健康保障模式，構建人類健康共同體。