半月談記者 黃江林

在人口流動日益頻繁的當下，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算一直有著很高的群眾呼聲。國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(以下簡稱《通知》)，持續(xù)深化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點、難點問題。

新規(guī)新政

在相關部門推動下，近些年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院拓展到普通門診，又拓展到門診慢特病，相關工作取得了較大突破。然而，隨著改革進入深水區(qū)，原有醫(yī)保結(jié)算政策不統(tǒng)一、業(yè)務流程不規(guī)范、業(yè)務協(xié)同不及時等問題更加凸顯。

《通知》明確跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“十四五”的目標任務，2025年底前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

《通知》進一步統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算基金支付政策，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

哪些參保人員可以申請跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算以及如何進行結(jié)算?《通知》進一步擴大了異地就醫(yī)備案的人群范圍，并將其細分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員。值得關注的是，因工作、旅游等原因在異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員也明確包含在備案人員內(nèi)。

同時，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程也更加清晰便捷。《通知》明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務流程;明確了“先預付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

中央黨校(國家行政學院)社會生態(tài)部教授胡穎廉認為，這表明跨省異地就醫(yī)結(jié)算已幾乎擴圍至每一名有外出就醫(yī)需求的參保人，對破解群眾異地就醫(yī)堵點、難點具有重要意義。

醫(yī)務工作者在掃描電子醫(yī)保卡 鞠煥宗 攝

推動政策落地見效

推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項復雜的系統(tǒng)工程，新規(guī)釋放諸多政策紅利的同時，面臨的挑戰(zhàn)也不小，推動政策落地見效還有許多工作要做。

天津市醫(yī)療保障局副局長高連歡認為，異地就醫(yī)直接結(jié)算對各地信息系統(tǒng)的響應速度和數(shù)據(jù)處理能力要求較高，由于各地系統(tǒng)信息化程度不同，受到網(wǎng)絡帶寬、數(shù)據(jù)存儲和運行速度等限制，部分省市在異地就醫(yī)刷卡結(jié)算時會出現(xiàn)網(wǎng)絡不穩(wěn)定的問題。

相較而言，普通門診及門診慢特病比住院直接結(jié)算難度更大。《通知》提到，2025年底前實現(xiàn)普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量翻一番的目標，對各層級醫(yī)保系統(tǒng)的網(wǎng)絡通暢率與系統(tǒng)穩(wěn)定性提出了更高要求。

此外，一些不法分子利用系統(tǒng)漏洞，瞄準醫(yī)保異地審核難等短板，實施異地騙保流水線作業(yè)，給醫(yī)保基金安全運作帶來較大風險隱患。在高壓打擊態(tài)勢下，一些騙保行為花樣不斷翻新。隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍擴大，監(jiān)管能力需要進一步升級。

受訪人士認為，為盡快讓跨省就醫(yī)患者享受到政策便利，各地各部門應強化責任意識和全局意識，從頂層設計和操作層面，回應上述挑戰(zhàn)，為政策落地打通最后一公里。

高連歡建議，各省區(qū)市在建設規(guī)劃本地醫(yī)保信息系統(tǒng)時，應更加注重提升異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)模塊的服務能力，提高系統(tǒng)響應率和運行速度。同時，各省區(qū)市間應建立業(yè)務協(xié)同和應急問題處理機制，推進各地異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運行等業(yè)務信息共享。

基層干部認為，應建立完善跨區(qū)域的協(xié)查工作機制，推動大數(shù)據(jù)技術(shù)向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，構(gòu)建智能監(jiān)控“防火墻”，促進異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化和常態(tài)化。