2021年10月30日，中國研究型醫院學會移動醫療專業委員會與社會科學文獻出版社、中關村華醫移動醫療技術創新研究院、江蘇省人民醫院共同發布了《醫療藍皮書：中國縣域醫共體發展報告（2021）》。

當前中國醫共體建設呈現四個亮點

藍皮書指出，當前，中國醫共體建設呈現以下四個亮點。

一是基本都是構建縣級牽頭醫院、鄉鎮(社區)衛生院、村衛生一體化的管理運行機制，緩解基層居民“看病難”問題。已建醫共體基本設立了縣級醫院醫生到基層坐診機制，幫助提升基層的診療服務能力。

二是推行現代醫院管理制度，構建醫院現代管理模式。醫共體大都實行去行政化、院長職業化、人員聘任化現代管理模式。政府改變編制管理方式和以編定補財政補助方式，實行人員總量控制、全員聘任制管理，采用購買服務、以事定費、專項補助的投入方式。醫院管理推行政府只管規劃、質量監管等方向性問題，提高醫院管理自主權。

三是充分利用信息技術，推進資源共享。醫共體多借助互聯網信息技術建立醫療資源共享中心和遠程醫療服務中心，提高醫療效率和資源利用率，有的還為居民建立電子健康檔案管理、慢病管理等優質服務，助力醫共體信息共享和增強上下聯動能力。

四是醫保支付總額包干、結余留用方式，激勵將防病與治病融為一體。在醫共體內醫保總額支付模式下，激勵醫共體內診療對癥下藥、合理檢查，同時促使醫共體探索逐步建立做好居民的預防保健和慢性病管理等工作機制，有利于提高居民的健康水平。

以上幾點是醫共體建設通過體制和機制創新、重新調整利益格局的效果顯現。

中國縣域醫共體建設呈現三大明顯趨勢

藍皮書指出，在“新醫改”系列政策，特別是2017年以來深化醫改政策及縣域醫共體政策的推動下，中國基層醫療衛生機構服務條件顯著改善，基層服務能力大幅提升，基本醫療衛生服務公平性和可及性明顯提高。經過三年多的探索和實踐，逐步明確了縣域醫共體是深化基層醫改的重要步驟和制度創新，縣域醫共體是提升縣域基層服務能力、貫通醫療上下資源、實施城鄉分開、推進縣域分級診療、提高醫療服務體系整體效能、更好滿足基層群眾健康需求的有效途徑。實踐證明，縣域醫共體建設是典型的醫療供給側結構性改革，是中國深化醫改、解決縣域醫療衛生資源分布不均衡與發展不充分問題的有效途徑。

從醫共體建設發展來看，呈現以下三大明顯趨勢。

一是醫改方向日益明確，政府主導醫共體建設日益清晰。“新醫改”確立了醫療公益屬性的回歸，經過“保基本、強基層、建機制”的多年努力，基層能力大幅提升，分級診療機制初步建立，醫改效果得以顯現。在醫聯體建設方面，政府已經逐步認識到縣域醫共體建設是一個基層醫療系統的重構過程，涉及體制、機制、醫療、醫保、醫藥等方面，其使命就是提升縣域醫療衛生服務能力、有效利用醫保基金、合理控制醫療費用、形成有序就醫的基本格局。基于此，縣域醫共體建設需要在縣級政府層面統籌規劃、協調推進，因而政府主導縣域醫共體建設的思路和方向日益清晰。從緊密型縣域醫共體試點的推進力度和目標來看，政府在緊密型醫共體建設方面顯示出較強的信心。

二是構建緊密型縣域醫共體已成共識，推進加快。從政策的角度看，政府對緊密型縣域醫共體建設推進力度加大，由2019年初計劃推出500家擴展到2個省和北京西城區等共775家，遠遠超過計劃推進的數量，可見力度在加大。從具體縣（市、區）實際試點探索實踐來看，初期的松散型醫共體也在向半緊密和緊密型轉變。譬如，福建尤溪縣由初期的松散型過渡到半緊密型再到目前的總醫院緊密型醫共體。

三是互聯網信息技術支撐力度加強，醫共體內部信息化建設標準化加快。2020年1月《國家衛生健康委統計信息中心關于征求〈緊密型縣域醫共體信息化建設指南及評價標準〉意見的函》的發布標志著緊密型縣域醫共體信息化建設標準的設立。在國家緊密型醫共體信息化建設標準設立的基礎上，各省市加快本地緊密型醫共體信息化建設標準的制定和出臺工作，當時預計至2020年底，各地緊密型縣域醫共體信息化建設標準都會制定并予以發布。由此可見，在推進縣域緊密型醫共體建設中，信息化成為推進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動及實現分級診療和遠程會診且促進衛生醫療資源共享的重要支撐和抓手。

縣域醫療服務共同體成為提升基層醫療服務能力、助力分級診療制度建設的重要抓手

藍皮書指出，在分級診療制度建設思路日益清晰、重點和關鍵點日益明確的基礎上，2017年4月印發的《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）進一步明確了醫聯體建設試點框架和形式探索的試點任務，并要求到2020年形成較為完善的醫聯體政策體系，全面推進醫聯體建設的具體目標。在醫療體組建的四種模式中，提出了“在縣域主要組建醫療共同體”。至此，縣域醫療服務共同體首次在國家政策中正式面世，成為提升基層醫療服務能力、助力分級診療制度建設的重要抓手。2018年4月，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）發布，提出推進遠程醫療服務逐步向社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室延伸及提升基層醫療服務能力和效率的要求。這樣，基于信息化的遠程醫療體系建設成為縣域醫療服務共同體建設的重要內容之一。與此同時，醫療、健康數據逐步電子化，各類數據信息共享，以及老少邊窮地區的基層醫療衛生機構信息化軟硬件建設都為縣級醫療服務共同體信息化建設提速，同時也為縣域內遠程醫療服務提供了信息技術支撐。

在黨中央、國務院的高度重視下，我國分級診療制度建設穩步推進，效果顯著。2017年，全國縣域內就診率達82.5%，73.4%的醫療機構實現了醫聯體內檢查結果互認。為了進一步推進分級診療制度建設，2018年8月，《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛醫發〔2018〕28號）印發，強調醫聯體建設要統籌規劃、加快推進，縣域醫共體和城市醫療集團組建第一次并列提出，縣級醫院能力建設成為推進城鄉分開和縣域分級診療的重中之重。至此，中國分級診療制度建設進入“一統籌、四分開”網格化布局、資源下沉、信息共享、遠程醫療全覆蓋的新階段。

縣域醫共體遠程專科協同救治可較好地可以緩解多年積累的“看病難、看病貴”問題

藍皮書指出，縣域醫共體遠程專科協同救治可較好地解決邊遠地區、農村及小城市患者的“看病難、看大病更難”的問題。

為了進一步提升縣域腦卒中救治能力，助力分級診療改革落地，加強縣域醫共體牽頭醫療機構腦卒中專病防治能力建設，建立健全縣域醫共體腦卒中專科防治體系，首都醫科大學宣武醫院于2016年面向全國啟動了宣武醫院遠程腦卒中信息化項目(以下簡稱項目)建設。

在國家醫療改革方案中已明確了大力推進緊密型縣域醫共體建設的大背景下，項目積極發展面向醫共體牽頭醫院的信息化協作，不僅能重點發揮宣武醫院卒中專科優勢，輻射和帶動卒中救治網絡內醫療服務能力提升，還帶來了廣泛的社會效益與經濟效益。

開展遠程醫療會診時，牽頭醫院可以得到一定的綜合效益。會診前，患者會在當地醫院進行相關的檢查、檢驗，為會診提供診斷依據。會診結束后，留在當地醫院繼續診治的患者也就明確了治療方案，減少了主治大夫不能確診的精神壓力。通過遠程醫療會診，牽頭醫院把患者留在當地治療，患者也減少奔波勞累，同時也提高了牽頭醫院在當地診治的信譽和安全感。這方面的綜合社會效益是廣泛而實在的需求。

通過遠程醫療會診，將會使更多的患者不用奔波、在當地就可以享受到高級專家的權威診療。這不但可以緩解我國醫療重心偏高、城鄉醫療資源配置不均衡的矛盾，可以緩解多年積累的“看病難、看病貴”問題，還能夠節約國家大量的醫療資源和老百姓的看病費用，整體減輕社會的醫療負擔。總之，開展遠程診療不但有利于當地患者、經治醫院、經治醫師、會診醫院、會診專家和縣域醫療服務體系，而且有利于國家和社會。從長遠角度和可持續常態發展方向來看，遠程診療可較好地解決邊遠地區、農村及小城市患者的“看病難、看大病更難”的問題，還能夠減少患者非醫療費用的支出，也有利于發揮醫學專家的作用，因此值得在全國范圍內大力推廣應用。

中國縣域醫共體建設中存在的七個難點

作為分級診療制度建設的有力抓手，縣域醫共體建設得到了各級政府及醫療衛生領域相關部門的高度重視。各地在探索和嘗試建立緊密型醫共體的路徑和方式的過程中遇到了一些共性的難題。這些難題主要是：群眾到基層醫療機構就診意愿低，基層醫療機構技術水平差，用藥范圍過窄，醫保政策的引導作用不足;缺乏嚴格統一的轉診規范，利益共同體難以形成;醫療機構間分工協作機制不明確，聯動機制難以形成，出現了一定的“虹吸”現象;公衛及衛健委職能弱化;信息化建設滯后、信息壁壘問題突出;等等。這些問題都在不同程度上對醫共體乃至分級診療制度的建設和發展產生了較為嚴重的影響。

(1)基層能力欠缺。基層醫療衛生服務對分級診療制度的建立至關重要。正因為認識充分、方向明確，在新一輪醫改之初，決策者就提出了“保基本、強基層、建機制”的重點任務。但遺憾的是，在實踐操作上，結果好像完全相反。醫院、基層醫療機構衛生費用在全國衛生總費用中的占比變化趨勢如圖8所示。這一指標可以大致反映我國基層醫療機構的運行狀態。2009年以來，基層醫療機構運行狀態總體上處于下降或較低水平。這在構建醫聯體、建設分級診療制度時可能會對供需雙方產生負面影響。在供方，薄弱的基層機構難以承擔分級診療制度，也沒有什么體制機制上的措施可以實現真正意義上的服務下沉，使參與分級診療制度建設的上級醫療機構下基層服務或通過信息化手段支援基層醫療機構、貼近病患。其結果是，形成了落實政策的外部壓力與實施政策的內生動力不足的問題。在需方，基層機構治療能力不足，致使病人不愿在基層獲取醫療衛生服務，特別是在今天信息技術、交通旅行和經濟條件空前改善的情況下，這種意愿進一步減弱。做不到基層首診，分級診療的其他制度特征(雙向轉診、急慢分治、上下聯動)就無從談起。

圖8 醫院、基層醫療機構衛生費用在全國衛生總費用中的占比

注：醫院包括城市醫院、縣醫院;基層醫療機構包括社區衛生服務中心、衛生院和門診機構。

資料來源：國家衛生健康委衛生發展研究中心《中國衛生總費用研究報告2019》。

(2)醫療保險還沒有發揮應有的作用。在緊密型縣域醫共體的建設政策中，已經對醫保支付方式提出了明確的要求，但在實際的“三醫聯動”、探索“總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔機制”的過程中，最大的問題一般是按照經驗的辦法、用總額的經驗值確定新的總額，這種總額不與確定的服務項目、服務數量、服務價格、服務的提供方式等核心要素相聯系，造成計算結余和超支、確定結余和超支不規范、不合理和不可預測，從而給這種付費方式的激勵強度和效果帶來不確定性。另外，如果這種結余和超支都是以一個醫共體為單位結算，而醫共體內部的激勵由醫共體來確定，那么就會使激勵過程中醫保支付政策發揮作用的空間進一步變小。

(3)頂層資源配置面臨決策與執行雙重難題。縣域醫共體資源配置過程中，在制定配置原則和具體執行過程中有兩大難題。一是在制定配置原則時，若從目前的“倒三角”醫療衛生資源配置模式中進行轉變，需要同時考慮功利和公平兩方面的因素。在多數情況下，功利和公平這兩個目標會相互沖突，決策者很難在公平和效率之間找到合適的平衡點，這是醫療資源決策者面臨的巨大挑戰。二是在具體執行過程中，由于中國醫療機構具有濃厚的行政色彩，縣級醫院比基層醫療機構具有更多的政策和規則制定的影響力，也是縣域醫共體內政策紅利受益最多、發展最快、人才最多的醫療機構。雖然縣域醫共體內較為嚴格地執行了分級診療制度，但縣級醫院在行政分配醫療衛生資源中占據優勢地位的事實并未改變。

(4)政策供給需結合實際進行動態優化。縣域醫共體提出已有數年，但縣域醫共體建設仍在探索中，很多政策的制定與優化仍需“摸著石頭過河”，隨著縣域醫共體建設的推進，人事管理、財政保障、醫保聯動等方面的政策供給仍有優化空間。具體表現為：人事管理編制統一難度大，存在貌合神離的現象;財政保障的財政補償偏低、籌資機制不完善，缺乏優化服務的動力;醫保聯動在總額控制下，因基層預算額度低，激勵約束力有限，吸引力不強。

(5)組織結構和運行模式仍需探索。在組織結構上，縣域醫共體具有較強的行政科層制色彩，如何在科層計劃機制與市場價格機制之間探索適合縣域醫共體發展的機制，既保障醫療服務供給的公平、正義，又提升醫療服務的效率、效能，是目前理論界關注的重要議題。在具體運行中，縣級醫院是具有較高權威性的唯一核心單位。雖然在縣域醫共體內執行了分級診療制度，但縣級醫院大多采用技術馳援的輸血式辦法，并非采用培植自身的造血式方式來解決基層醫療技術落后的問題，因此，基層醫療機構并不能因縣域醫共體的帶動和幫扶而變得強大，甚至會弱化成附屬品，培育基層醫療機構，將單核心權威模式變為多核心協同運行模式仍舊任重道遠。

(6)亟須可復制、可推廣的利益分配合作博弈模式。歷史上的每一次改革都交織著利益嬗變與結構調整，縣域醫共體能夠持續推進并迭代優化的一個關鍵因素就是，制定科學合理的利益分配方式。目前，縣域醫共體運行的利益動力之一是醫保資金結余，但是仍未形成能被普遍認可和廣泛推廣的醫保資金結余制度，當醫保資金結余很少甚至為零時，利益分配受損，醫共體之間的合作動力就會衰減。基于博弈論視角，縣域醫共體的利益分配方式是典型的合作博弈模式，需要盡快在這種模式下探索出可復制、可推廣的利益分配方式。

(7)疏通機制和增質提效亟須發揮信息技術作用。信息化建設是實現縣域醫共體內互聯互通的基礎和信息鏈接的紐帶。實踐表明，依托于現代信息技術的信息系統、影像中心、檢驗中心、心電中心與病理中心等信息平臺，能夠推進優質醫療衛生資源共享，醫共體內部信息互通，醫學檢查結果互認。但作為醫療服務體系建設的強勁引擎，信息技術發揮作用仍有不足。一方面，醫療服務信息在醫保機構、醫共體和政府部門之間存在信息斷鏈、無法有效疏通現象，制約了醫共體的運行體制和機制的切實有效落實。另一方面，由于很多地區的信息化基礎建設相對滯后，區域內各單位間的信息化水平差別較大，醫共體內的數據難以整合和共享。